Αρ. Ανακοίνωσης 1052/07-03-2019	ΑΙΤΗΣΗ – ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ για απασχόληση με ΣΥΜΒΑΣΗ ΙΔΟΧ ΜΕ ΚΑΛΥΨΗ ΤΗΣ ΔΑΠΑΝΗΣ ΜΕ ΤΗ ΜΟΡΦΗ ΑΝΤΙΤΙΜΟΥ (Π.Δ. 524/1980)	………………………………
Αριθμ. πρωτ/λου αίτησης [συμπληρώνεται από το φορέα ανάθεσης]
Α. ΦΟΡΕΑΣ ΠΡΟΣΛΗΨΗΣ
Ν.Π.Δ.Δ. «ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΠΟΛΙΤΙΚΗ ΚΑΙ ΜΟΥΣΙΚΗ ΠΑΙΔΕΙΑ ΔΗΜΟΥ ΡΕΘΥΜΝΗΣ»

Β. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΥΠΟΨΗΦΙΟΥ [Συμπληρώστε κατάλληλα (με κεφαλαία γράμματα, αριθμούς ή το σημείο Χ) τα ατομικά σας στοιχεία]
1. Επώνυμο:	2. Όνομα:	3. Όν. πατέρα:
4. Όν. Μητέρας:	5. Ημ/νία γέννησης	/	/	6. Φύλο:	Α	Γ
7. Α.Δ.Τ.:	8. ΑΜΚΑ:	9. Τόπος Κατοικίας:
10. Οδός:	11. Αριθ.:	12. Τ.Κ.:
13. Τηλέφωνο (με κωδικό):	14. Κινητό:	15. e-mail :

Γ. ΒΑΣΙΚΟΙ ΤΙΤΛΟΙ ΣΠΟΥΔΩΝ στην αντίστοιχη ειδικότητα [Καταγράψτε την ονομασία των ελάχιστων τυπικών προσόντων-βασικών τίτλων σπουδών της αντίστοιχης ειδικότητας που απαιτείται από τον κωδικό θέσης της ανακοίνωσης (στήλη α.), το Ωδείο - Μουσική Σχολή (στήλη β.) , το έτος κτήσης του (στήλη γ.) και τον βαθμό του τίτλου (στήλη δ.)]
α/α	α. Ονομασία τίτλου	β. Ίδρυμα	γ. Έτος κτήσης	δ. Βαθμός
1.
2.
3.
4.

Δ. ΕΠΙΔΙΩΚΟΜΕΝΗ ΘΕΣΗ ΑΠΑΣΧΟΛΗΣΗΣ [Δηλώστε την επιδιωκόμενη ειδικότητα (πεδίο α.), τον κωδικό θέσης αυτής σύμφωνα με την ανακοίνωση (πεδίο β), την βαθμίδα (Καθηγητής, Δάσκαλος ή Επιμελητής) (πεδίο γ) καθώς και τον αριθμ. έγκρισης πρόσληψης του ΥΠ.ΠΟ. στην εν λόγω βαθμίδα (πεδίο δ) .
α/α	α. Επιδιωκόμενη Ειδικότητα	β. Κωδ. θέσης	Γ. Βαθμίδα	Δ. Αριθμ. Έγκρ. ΥΠ.ΠΟ.
1.
2.
3.
4.

[Συμπληρώστε εφόσον αποδεικνύετε κάποιο ή κάποια από τα αντίστοιχα πρόσθετα προσόντα αξιολόγησης, τα οποία θα διαμορφώσουν μαζί με τους βασικούς τίτλους σπουδών τη συνολική σας βαθμολογία στον πίνακα κατάταξης· περαιτέρω επεξηγήσεις για τα βαθμολογούμενα κριτήρια (π.χ., με πόσα μόρια βαθμολογείται καθένα από αυτά κ.ά.) περιέχονται στην Ανακοίνωση].

ΠΡΟΣΘΕΤΑ ΠΡΟΣΟΝΤΑ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ

ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ

Ε. ΤΙΤΛΟΙ ΣΠΟΥΔΩΝ ΤΡΙΤΟΒΑΘΜΙΑΣ ΜΟΥΣΙΚΗΣ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ [Συμπληρώστε εφ’ όσον υπάρχει, την ονομασία του τίτλου τριτοβάθμιας μουσικής εκπαίδευσης (Διδακτορικό Δίπλωμα, Μεταπτυχιακό Δίπλωμα Ειδίκευσης ή Πτυχίο Μουσικών Σπουδών) (στήλη α.), το Ανώτατο Εκπαιδευτικό Ίδρυμα (Α.Ε.Ι.) (στήλη β.) , το έτος κτήσης του (στήλη γ.) και τον βαθμό του τίτλου (στήλη δ.)
α/α	α. Ονομασία τίτλου	β. Ίδρυμα	γ. Έτος κτήσης	δ. Βαθμός
1.
2.
3.
4.

ΣΤ. ΤΙΤΛΟΙ ΑΝΩΤΕΡΩΝ ΘΕΩΡΗΤΙΚΩΝ ΤΗΣ ΜΟΥΣΙΚΗΣ [Συμπληρώστε εφ’ όσον υπάρχει, την ονομασία του τίτλου σπουδών Ανώτερων Θεωρητικών της Μουσικής (στήλη α.), το Μουσικό Ίδρυμα – Ωδείο (στήλη β.) , το έτος κτήσης του (στήλη γ.) και τον βαθμό του τίτλου (στήλη δ.)
α/α	α. Ονομασία τίτλου	β. Ίδρυμα	γ. Έτος κτήσης	δ. Βαθμός
1.
2.
3.
4.

Ζ. ΤΙΤΛΟΙ ΣΠΟΥΔΩΝ ΑΛΛΗΣ ΜΟΥΣΙΚΗΣ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑΣ/ ΟΡΓΑΝΟΥ [Συμπληρώστε εφ’ όσον υπάρχει, την ονομασία του τίτλου σπουδών άλλης μουσικής ειδικότητας/οργάνου (στήλη α.), το Ίδρυμα – Ωδείο (στήλη β.) , το έτος κτήσης του (στήλη γ.) και τον βαθμό του τίτλου (στήλη δ.)
α/α	α. Ονομασία τίτλου	β. Ίδρυμα	γ. Έτος κτήσης	δ. Βαθμός
1.
2.
3.
4.

ΔΙΔΑΚΤΙΚΗ ΠΡΟΫΠΗΡΕΣΙΑ

Η. ΔΙΔΑΚΤΙΚΗ ΠΡΟΫΠΗΡΕΣΙΑ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΣΤΟΙΧΗ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ [Συμπληρώστε εφ’ όσον υπάρχει, το Ωδείο ή Μουσική Σχολή που έχετε διδακτική Προϋπηρεσία (στήλη α), την αντίστοιχη ειδικότητα (στήλη β) και τα διδακτικά έτη προϋπηρεσίας (στήλη γ) στην αντίστοιχη ειδικότητα
α/α	α. Ωδείο ή Μουσική Σχολή	β. Αντίστοιχη Ειδικότητα	γ. Διδακτικά Έτη Προϋπηρεσίας
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Θ. ΔΙΔΑΚΤΙΚΗ ΠΡΟΫΠΗΡΕΣΙΑ ΣΤΟΝ ΦΟΡΕΑ [Συμπληρώστε εφ’ όσον υπάρχει, την διδακτική προϋπηρεσία στον φορέα στην αντίστοιχη ειδικότητα (στήλη α) και τα διδακτικά έτη προϋπηρεσίας (στήλη β) στην ειδικότητα αυτή]
α/α	α. Διδακτική Προϋπηρεσία στον Φορέα με την αντίστοιχη ειδικότητα	β. Διδακτικά Έτη Προϋπηρεσίας
1.
2.
3.
4.

ΚΑΛΛΙΤΕΧΝΙΚΗ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ

Ι. Καλλιτεχνική Δραστηριότητα [Αναγράψτε εφ’ όσον υπάρχει, την Καλλιτεχνική Δραστηριότητα σύμφωνα με τον πίνακα 3.3.1 της Ανακοίνωσης]

ΑΝΕΡΓΙΑ

Η. ΑΝΕΡΓΙΑ [Συμπληρώστε τους ολόκληρους μήνες ανεργίας]
α.	Ανεργία	[αριθμ. ολόκλ. μηνών]

ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΩΝ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΩΝ
[Αριθμήστε σε εμφανές σημείο καθένα από τα συνυποβαλλόμενα δικαιολογητικά και τα υπόλοιπα έγγραφα που επισυνάπτετε για την υποστήριξη της υποψηφιότητας σας και καταγράψτε τα εδώ, ακολουθώντας την ίδια σειρά αρίθμησης]
1.	10.
2.	11.
3.	12.
4.	13.
5.	14.
6.
7.
8.
9.

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ
Η ακρίβεια των στοιχείων που αναγράφεται σε αυτή την αίτηση – δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986)
Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρ. 22 του Ν. 1599/1986, δηλαδή: «Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Επίσης εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών», δηλώνω ότι: Όλα τα στοιχεία της αίτησής μου είναι ακριβή και αληθή και κατέχω όλα τα απαιτούμενα προσόντα για κάθε επιδιωκόμενο κωδικό θέσης, όπως αυτά αναφέρονται στην ανακοίνωση και αναγράφονται στην παρούσα αίτηση. Σε περίπτωση ανακρίβειας γνωρίζω ότι θα έχω τις συνέπειες που προβλέπονται από τις διατάξεις του Ν. 1599/1986.
Ημερομηνία:	Ο /Η υποψήφι…….
Ονοματεπώνυμο:	[Υπογραφή]